我们坐在海岸咖啡屋的玻璃阳台内。大海澎湃作响，一如往昔。人会老，大海不会。跑完步后，我右边膝盖隐隐作痛。因此我直接面向太阳。秋阳苍白，但在玻璃的后面感觉它有着夏天的温暖。几分钟后，我已经忘记膝盖的痛了。库赛特点了啤酒。他把大衣的领子拉高，盖住脖子，双腿在塑胶桌下舒舒服服的伸展开来。他叹了口气，听起来像一只呜呜叫的猫。我卷起一支烟。他犹疑注视着，最后终于决定享受来自大海的干净空气。我们渐渐老了。我说，再一次搓揉膝盖，看看是不是真的不痛了。他没有回应，从大衣内袋拿出一张纸，说是不久前抄下来的，阿米尔（Frederic Amiel）的一句话：知道人是如何必须变老，乃智慧的杰作，为伟大生命艺术中最困难的一章。漂亮。
你不能给一些有用的建议，告诉我如何掌握这一个困难的生命阶段吗？
我所能够给的最好建议，就像地球一样老：不用太在意。有些人发现身体出现了些微老化，心理也就跟着进入了老年人的阶段。这大错特错。不要这样，不应该因此失去自信，使得心理状况退化。特别是男人很容易因为年纪渐大而愈来愈失去活跃身体上和精神上。假如缺乏身体上的运动和智性的兴趣，身体和心灵会迟钝。年纪渐大的男人应该尽可能对抗这种迟钝现象。因为你愈是忽视它，就愈是抛不开它。提示过几千遍了：年纪大的人应该把适合年纪的活动和定期的休息结合在一起。只有获得足够休息的身体才能胜任身体和精神上不易满足的精神集中。
如何做到？可以给个建议吗？我倒觉得我需要的睡眠比以前更少。
睡眠的需求因人而异。很明显的，随着年纪渐增，反倒要适当分配休息时间。睡眠受到许多因素的影响：沮丧的心情、担心孩子或孙子、因老友逝去的悲伤，以及缺乏运动等等。老年人也常受到寂寞之苦。因为，寂寞是西方社会的普遍现象，对老年人的影响尤为强烈。由于睡眠不深，也就减低了睡眠的效用，因此，很多老年人白天偶尔需要休息。
如果想要晚上睡得更好，你有什么样的建议吗？
我可以给你多数医生都会给的建议：首先，在睡前的几个小时不要喝含咖啡因的饮料，如咖啡或茶。如果老伴还健在的话，可以用轻松的按摩来取代安眠药；按摩不仅能促进睡眠，还能增进彼此的亲密。可能的话避免安眠药，反而是营养要够。全心全力投入工作的男人，多半都需要一份丰盛的晚餐。然而，已经不用再天天上班的人，可以在白天享用热食，晚餐则以易消化的、能稍微促进睡眠的食物为主，如沙拉。酒精最好让它留在瓶子内。享受酒精虽然会出现想睡的感觉，但老年人需要的是较深的、适合修养的睡眠。一个获得了足够休息的身体，会有品质较好的性行为。
那白天吃些什么呢？
由于身体燃烧机制的改变，以及运动量的减少，身体需要较少的卡路里和脂肪。此外，食物需要更多的时间才能通过肠，因为由于弹性减少和收缩降低，肠变得较迟钝。此时，大肠常会出现轻微的外翻，这当然又会影响大肠的活动。所以要大力推荐纤维含量丰富的食物，例如蔬菜、水果，尤其是粗糠，避免高卡路里的食物。额外的纤维食物能刺激消化，对于处于老化阶段的人是有益的。再者，可以在药房买到含这类物质的制品。只要依循这些原则，并且养分的吸收有足够变化，就能避免便秘和体重增加。
这同时能预防癌症吗？
这个问题我可以用是来回答但是我不想唤起错误的期望。今天，愈来愈清楚地看到，某些物质促进癌细胞的发展，另外一些或许又阻止癌细胞，或者是让通常应该死亡的细胞不会有想继续发展的错误念头。在这方面，生的食品、生菜，特别是黄豆类食品应该排在最前面。每天早上服用硒和维生素A、E、C的合成药品，有时会有帮助。这类合成品在药房也可买到。
透过吸收正确的营养可以让我的右膝再健壮一些吗？
我不知道你的右膝发生了什么事，但是，人到了老年骨头就是会变得比较容易脆裂。这一个现象我们称为骨质疏松症。患有骨质疏松症的人，当然最好是有规律地吸收定量的蛋白质。含钙的制品，如优酪乳或干酪等，效果也不错。
如何才能多多少少控制我的心脏呢？
完全控制是不可能的。老化过程会妨碍某些器官，也包括血管。吸收了过多的脂肪会使血管壁硬化，如此一来，血压会升高，出现心脏病等疾病。你应该知道，高血压的人常常听到应该少吃脂肪和盐。再者，各式各样的疾病会加速恶化这一个退化现象。患糖尿病或关节疾病的人，如痛风或关节炎，必须经常接受医生的检查。年纪渐大的人，坐在电视机前的时间通常也渐长结果经常是吃了过多的甜食和洋芋片。这两种东西对健康是没有帮助的。上述这些都可以加以控制。今天，抽烟的人应该很清楚自己惹了什么祸。不过，另一项好消息是，每天享受几杯红酒是真的值得推荐、甚至是健康的。我再说一遍：几杯。保持定量通常都是好事一桩。看到老人家吃的药时，我们必须说，大部分的情形都是毫无节制的。服药对某些疾病是必要的，但是太多的药是用来减轻疼痛，而疼痛可以用别的、影响较小的方式来治疗的。许多这类的药物对于我们的全身健康、特别是性能力有着负面的作用。降血压的药会减弱勃起能力，安眠药和镇定剂也是。
这都写在药品说明书上吗？
问问你的家庭医师。他知道哪些药物会影响勃起机制，哪些不会。
三位精神饱满的老妇人站在我们邻桌旁。虽然从她们谈话中的一小段透露出三位女士的先生都已经不在人世，而且三位都是独居，不过她们觉得生命有价值，也完全享受生活。三人各点了一杯酒精含量不低的啤酒，话题转到了日常生活，讲到有关孙子的教育，在她们眼中看来简直是乱七八糟。
为什么女人通常都比男人长寿？
不知道。或许是她们生理与心理的抵抗力比男人好；或许是男人生活、思想和工作的方式加速了男人的老化；或是两者都有一些。不管如何，尽管妇女的解放事实上已经有长足的进步，男人还是一直不顾一切紧紧抱住权力不放。例如研究显示出，生了病，女人比男人更早去看医生，比男人更遵守医生的指示定期吃药。我们可以说男人自认为是击不倒的。流行病学的研究指出，男人比女人更常把药物一动也不动放在药箱里。男人自认不需要服药，他不去检查，因为他不会生病。他抽很多烟，喝过量的酒。他笃信人应该要多吃，尤其该多吃肉，最好是含有许多不饱和脂肪酸的食物。我还可以一直列举。此外，通常都是女人先察觉到她们先生的健康情形逐渐变差，而男人自己对此却不会注意。
这样的刻板印象依旧处处可见，也存在教育中。受到虚荣心驱策的男人，经常找到一条可以回避其他要求的出路。另一方面，女人经常受到身心之苦。例如，她们比男人更沮丧。原因多半是因为女人更注意关系、家庭和教育。人际关系愈好，女人患身心病痛的机率就愈低。如果在社会和经济上被视为二等国民的威胁减低，她们会觉得状况更棒。自身社会经济地位的强烈改变，对男人和女人的健康都有好处。
这些有一点复杂。许多老化过程是在生理不受干扰的情况下进行的，我们无从掌握；而社会行为的改变又对我们的健康有相当大的影响。举一个例子来说，有愈来愈多的女人抽烟，得肺癌的女性数目也激增。在某些地区，女性的成就压力增加。我只是要说：如果继续这样发展下去，女人可能在不久的将来会失去她的优势。
就在这个时候，邻桌三位老妇中的一位点燃了一根烟。库赛特看着我，叹息。谈话停了一会儿。我们的眼睛不由自主地望向大海，看到一个男人在水深及腰的水中跑步，在这个季节是相当罕见的景象。
他进水里的时候，会变得比较小？
如果你说的是他的阴茎的话，没错，一定变小。这不用再说。尽管如此，有些男人或许会因此感到害怕，怕阴茎萎缩了。更糟的是，有些男人会极度恐慌他们的阴茎可能会消失不见。这种情形我们称为龟头综合症，像是乌龟在面临危险时把头缩回龟壳内的现象一样。不过，就像我说过的，阴茎遇冷会收缩，这是正常的生理现象。因为在这个时候，身体透过皮肤表面的血管和肌肉的收缩来防卫自己。如此一来，受到寒冷侵袭的部位就会减少。所以是一个对抗寒冷的自然防卫机制。以前，有一个不想活下去的男人先到酒吧喝到酩酊大醉，然后坐在旷野中，就这样冻死。酒精会使血管扩张，如此一来，防卫机制就失去效力了。
不管有没有碰到寒冷，老年人的阴茎真的会变得比较小，他们如何看待这件事呢？
的确有不少人会为此操心。龟头综合症较常出现在老年人的身上。那是由于他们把阴茎变小视为无能的显露，其实完全不对。
这是怎么一回事？
很简单：因为太少用它了。如果海绵体内具弹性的内壁没有定期伸张，也就是太少勃起的话，这个内壁会逐渐萎缩。不过，这绝对不会是无救的。如果再度开始勃起，一段时间以后，阴茎又会回到它正常的大小。换句话说：这一个表面上萎缩的过程是可以被恢复的，它仅仅和弹性的规律性有关。然而，这很难向怀有恐惧综合症的人解释清楚。尤其是在东亚地区，这类的恐惧在有些男人的身上相当显著。甚至有人在突然的恐惧情况中，用手握着阴茎达数小时之久，生怕它会缩回体内。
会不会我们西装裤的前口袋就是裁缝师因为龟头综合症而发明的？另一个严肃的问题：要到多大年纪才会让男人对勃起感到喜悦，并且借此反驳虚假的萎缩？
原则上，男人到九十岁还可以维持积极的性生活。但是曾经有过那么一段时间，老男人的性欲和他的性活动被看成是病态的性反应，是一种败德行为。人们认为，年纪老大，性的兴趣总会降低，性无能是老化过程的一部分。事实上，勃起困扰和年纪有关。年纪愈大，勃起的问题就愈多。在美国，一项针对四十至七十岁之间的一千二百九十位男士的研究发现，半数以上的受访者（五十二％）有勃起困扰，但不是所有人的问题都那么严重：这当中，九点二％的受访者完全没有勃起，二十五点二％的受访者勃起硬度轻微下降，十七点二％出现轻微或偶尔的勃起困扰。
男人的平均寿命已经大幅提高。单单这项因素就让患有勃起困难的男性人数增加不少。泌尿科医生估计，全球大概有二点五亿位男人有这方面的问题。高年龄层特有的疾病也常伴随较高年纪的人，例如一些老人的疾病，高血压、糖尿病、胃痛、脂肪转换或前列腺疾病的问题。这些疾病不仅会影响勃起的品质，而治疗经常会造成负面的作用。
勃起的问题早在年轻时就已经出现了。在荷兰，一群十八至五十五岁的男人接受研究；平均年龄在三十七岁的男人中，十六％的受访者有轻微的问题，严重的有六％至七％的人勃起困难，九％的人有勃起时保持坚挺的问题。
不少这类的勃起困扰起因于器官因素。糖尿病可以在年轻时就出现。然而，一些心理因素也会阻碍正常的勃起。性治疗医师大多可以透过测验来找出这些心理因素，并加以治疗。毫无疑问的，社会经济的成就压力增加了许多男人在工作上经历不同形式的压力；许多年纪较大的男人担心工作不保，或者早已失业。总之，担心未来的人增加了。男人是天生的敏感，无法承担太重。一项美国的研究，讨论害怕与支配意识之间的关系：害怕的感觉愈强，支配意识就愈低，而勃起困扰就愈多。
这样的威胁，男人不仅在工作场所经历到，在家中也体会到。由于女人的地位改变了，在男人长达五千年的压迫之后，她们自我解放了现在，她们自己决定自己的爱好、自己的社会地位和自己的社会角色。她们决定要不要成为母亲是单亲妈妈，还是要与另一个男人一起抚养。她们了解她们性的品质，不再被贬低为既不留时间给她、也不让她享受乐趣的男人的性目标。男人用他大部分时间来攀爬权力金字塔，他在自己的支配行为里为自己创造一幅图画，也为自己创造出超过事实甚多的性能力。如果反过来要他证明他的万能，会发现他其实无能。今天男性也被迫提早失业以前他们可以把勃起问题隐藏在工作压力之下，提出没有时间等等诸如此类的借口；现在他们有时间，但很明显的仍无法满足。到处是对无能的害怕。
超过九十岁的男人偶尔享受一次还算坚硬的勃起，也不是不寻常的事。老年人的性不是（病态的）性反常，而是大自然的慷慨。当然，勃起与勃起之间的时间距离变长了，因此，前戏也持续比较久年纪较大的女人不会不喜欢；年轻时有早泄之苦的男人，现在会感到被解放了，可以享受较长的插入，射精的需求减少，但这并不减少射精的乐趣。此外，老年人经常以较适当的方式享受性欲。
研究证实，七十至七十五岁之间的男人，有八十五％不管性能力如何还是对性有兴趣。九十岁的男人，约有一半对性有兴趣。七十五岁的男人，超过七十五％以上仍有早晨勃起的现象。大约有四成的人依旧有自慰，超过一半以上的人享受阴道的性交或类似的活动。年老并不一定就意味着性功能的消失。
假如我的性交频率减低，你会不会额外开一些睪固酮处方给我？
我很少会这样做，或根本就不推荐使用睪固酮，即使是前戏延长了或者经常没有高潮或射精，我也不会推荐睪固酮，因为这些都不是开睪固酮处方的绝对必要原因。假如使用的时机不对，额外的睪固酮可能会成为其他病痛的原因；从来不排除前列腺肿瘤可能会因此而较常出现。
当男人失去性欲，当他对性的兴趣减低，这时会怎样呢？
性欲的失去有许多原因。有的原因我们知道，有的不知道。此外，失去性欲和性能力无关。如果失去性欲并不是和勃起能力的减低一起发生的话，在少见的例子中，可归咎于血液中睪固酮的过低，这是可以治疗和痊愈的。不过，盲目开男性荷尔蒙处方简直是不负责任。当血液中的睪固酮量正常时，失去性欲的原因就要在心理的范围内或淋巴系统内寻找。至少，就我们今日的知识来说是如此。不能只因为我们目前还无法诊断出来，就把器官的因素排除，就是会有心理的因素，而且还不少呢！
例如？
比方说，有过一次失败的或被视为差劲的性行为，或也可能是害怕性无能。然而，在较长时间的禁欲之后，还是可能会失去性欲。例如有所谓的悲伤期，有男人在伴侣逝世后，竟与失去性欲奋战达四年之久。性功能轻微的偏差也可能引起性欲的丧失，例如有些男人说，观赏了黄色电影却久久无法勃起。
那该怎么办呢？
由于我们在这个领域所知过少，目前的治疗纯粹是综合征取向的。我们的座右铭是：无害的东西就是有帮助的。只要不危害健康，那么所有的东西都是好的。我想到了强调快感的身体按摩、想到使用催情剂、想到看一部刺激的电影、想到心理治疗等等。有时会提供药品来对抗这类的苦痛。例如育亨碱，一种早就为人所知的催情剂，育亨碱是一种五核环的生物碱，从茜草科柯楠树皮中得到。用作催情剂，也能产生局部麻醉作用。在控制的研究中虽然不是非常好，但提出了可证实的结果。有些研究证实，在性交之前的几个钟头服用三颗育亨碱药丸，可产生不错的效果。
我曾经在某处读到，糖尿病会妨碍勃起。
在西方，患老年糖尿病者的人数增加得很快，事实上，它是勃起机制受到干扰的许多可能原因之一。我前面说过，当部分的外流血液被遏阻时，阴茎海绵体会因流入血液的增多而处于紧张状态，如此一来就产生一股让阴茎坚挺的压力。这个过程是被一个所谓的神经传导物质操控的。糖尿病的一个结果是，在较小的血管中和在神经系统里出现干扰，这会导致勃起机制失去平衡。这当然需要医生的细心照料，以及医治糖尿病。
相当多年纪较大的男人的勃起问题，是来自于流入海绵体的血液减少或是血压过高。治疗高血压所开给的药，刚好可能对勃起能力有负面的作用。有些老男人的海绵体壁已相当松弛，以至于原本大部分被束紧的静脉血流变得可以穿出去，如此一来，就没有形成足够的压力。其结果便是不够坚挺或提早垂软。
运动对每个年纪的人都有好处，当然对老人家也是。然而，老年人的运动必须要有某些的限制，如骑脚踏车运动，坚硬的脚踏车坐垫可能会伤害到海绵体的血管，因此导致勃起受到干扰。年纪超过五十岁的男人可以推荐使用特殊的坐垫。
简直没完没了。在年老的岁月中，还有什么东西在前面等着我们呢？
处于下垂状态的可吹气人工阴茎。容器装满液体（A），位于两个海绵体中的圆筒几乎是空的（B）。阴茎多多少少不再那么下垂。
在某些例子中，勃起的困扰和性欲丧失会是神经系统的因素。例如，可能是中央神经系统（在大脑中和脊髓内）受到干扰，或者问题出在通往性器官、负责把刺激传导给神经系统的神经。除此之外，照射或手术或风湿性的关节炎，都是对性欲的潜在恐惧因素，患者会害怕这类的病可能会恶化或会让伴侣感到痛苦。有多少老年夫妻避免性的刺激，是因为男的一方有心脏病或必须接受心脏手术？如果需要的话，可以谈谈个人性行为的可能改变方式，借以不受到恐惧和羞耻的长期影响。性不一定要建立在性表现之上，单单这个认识就可以在关系中产生奇迹式的效果。
如果他们还是非常担心性表现呢？
那他们最好还是去找医生。深入检查了病历之后，医生会评估性行为和伴侣之间的关系。当然也会建议做身体检查，可能的话，顺便测量男方的勃起能力。
怎么做呢？
例如一边观看色情图片或电影一边用手刺激，测量夜间的勃起或检查糖与睪固酮的含量。
如果真的需要协助勃起呢？
那么医生可以决定，透过注射特定物质进入阴茎来引起勃起。例如注射前列腺素、Papaverine或phentolamance。安排这些注射不仅有助于测试，对年纪较大的男人来说，通常也是适当的治疗。
你刚刚提到海绵体神经可能发生的问题，该如何处理呢？
应该要检查神经系统，检查相关部位的反射。这样可以找出运动神经和感觉神经中可能发生的问题。
这纯粹和身体的缺陷有关吗？
不，不只这样。即使在检查时确定出身体的缺陷，也不可以简单地把勃起困难归类为人类躯体的干扰。在大部分的例子中，都有生理和心理的因素再者，另一项原因，不仅是知会男方，而是同时知会双方，并和双方进行咨商。
在勃起困难方面，还试验过别的药品吗？
当然会一直持续发展和试验新的药品。目前，大家比较喜欢用口服、阴茎涂抹软膏或在尿道中发挥作用的方法，不过，结果不尽理想。吞一颗药丸会是较理想的。基本上，单单影响海绵体的血管是可能的，就像在阴道方面的情形一样。不过，也有机械的方式。
比方说哪些？
比方说透过真空泵，阴茎会充满一定量的空气，然后在阴茎基部的地方用橡皮圈束紧，这样就可以在想让它勃起的时候保持坚硬。如果发现这类方法的成效不彰时，可以考虑移植人工阴茎。老年人也可考虑。移植有两种类型：在半坚硬的形式中，阴茎一直以最大的长度保持坚挺，但可以微微弯曲。或许，除了不要洗三温暖之外，应该没有别的问题。另外有一种可吹气的方式。那是一种中空移植物，一个简单的泵机制和一个小容器。将泵装设在阴囊内，对泵施以压力，自己就可以对移植物打气，让阴茎坚挺起来。
透过阴囊中的泵，容器（A）中的液体被打进海绵体中的圆筒。海绵体处于压力之下，将阴茎挺直。
我的天啊！
这类的人工移植帮助了不少的男人除了少数例外之外，大部分接受人工移植的男人和他们的另一半都感到很满意。
感谢库赛特付了账单。在起风的天气中，我们散步走向汽车。我问他，男人害怕无能是不是有一定的年纪。
肯定不会。并不是说，只要年轻就保证能在正确的时间获得品质良好的勃起。再说，有愈来愈多的年轻人抱怨性方面的无能特别是当他们想要向新女朋友证明自己是多么棒和多么有力时；这种情形发生在舞会或迪斯科舞厅，他们通常在这类场所谈到自己某些和事实不符的事（我说得比较客气）之后，女伴常带着热切的渴望等待着他的超人的性暗示，然后她们发现，男士很少或什至没办法把他的纵情和自负付诸实践。这种情形只要多发生几次，年轻人就会经历严重的挫折。如果这类年轻人在就学或找工作时遭受挫折的话，情形会更严重。其结果往往是逞强和骑着喧闹的摩托车，或者酗酒、服用毒品，陷入荒唐，或者被排挤。做这些荒唐的事，往往只是因为缺乏温暖和缺少均衡的性罢了。
那么，年纪较大的男人呢？
我很难去估计，究竟有多少年纪大的男人正在对抗性无能的惧怕。不过，一定为数众多。在几次性方面的失望或失败之后，相当多的男人害怕去做，害怕失败。他们失去自信，并且想办法避开会挑战他们的无能的机会。对于鳏夫来说，这会使得他不去找寻新的接触。不是完全避免新的关系，就是只局限于表面。然而，年纪较大的男人虽然阴茎的功能不是非常理想，但还是可以建立美好和均衡的关系，以好感与感性为基础，不过这当然也要看女伴的爱、理解和她对亲密的感觉。老年人的婚姻成不成功，不能以男人的性成就能力来评断，这是不说自明的。此外，女伴要能理解男人可能遭受的悲伤期，因为就像我说过的，这对男女之间的亲密有长期的影响。对男人来说这是一段艰难的时间悲伤期不会那么简单就结束；尽管如此，我还是认为，为了能在新的关系中肯定未来，应该尽可能放下过去的种种，或是为过去做一个了结。
你现在明白谈到了老年人的婚姻。但我可以想像，就算没有社会约定俗成的祝福形式，老年人的关系往往能发展得非常好，或许会更上一层楼。
你说得对。婚姻相当限制人对于自由的热望和独立，以至于有人根本放弃婚姻。再者，在这个特殊的例子中，经济因素也扮演一个角色。在许多社会中，再婚的寡妇会丧失她全部或部分的养老金，而若和子女同住，或和同年龄的人一起住在老人院或安养院，有不少男人会觉得这有损他与伴侣的独立性和亲密性。
万一子女想要阻止父亲再婚呢？
很遗憾，这种情形常发生。子女通常很少是出于情感的因素，而是基于物质上的考虑，害怕父亲多年的积蓄可能落在新伴侣的身上。
真是凡夫俗子？
恐怕是。
回到家，我们两个立即往厕所的方向走去。我的小便在力道和幅度方面都比以前弱了许多，不过，舒泰的释放感并没有减少。小便，至此已成为男人生命中特别的一章。
为我表演一段吧，教授。不久后我在客厅请求他。为我上一节有关膀胱和小便的课，尤其是讲讲在我如秋的生命中，在这方面还有什么等着我？他从一段遥远的过去时光开始。
放学后和朋友到后面的花园，画出一条线，标志我们开始尿尿的位置这样的时光到哪里去了？连这个团体中最聪明的小头脑那时都不知道，为了让对手输得心服口服，事先要多喝水。我看到那群小朋友站在眼前，对准目标，用尽吃奶的力量，非要赢别人不可。我看到赢家是如何立即有一个坚硬的小小勃起，借此更展现他的男性雄风。如果现在再让他们排成一列来个比赛，最后会发现，这一切情景到老了不会变得更好。
许多欧洲的国家都有一种五十岁以上的人所使用的博物馆证，凭证可以购买某些博物馆的入场优待券。现在我建议，发售老人小便卡，因为一般说来，五十岁以上的男人比较跟博物馆无关，而较常和厕所有关，为什么？
让尿液离开膀胱的压力受到不同因素的影响。大家知道的是，尿液在肾中被过滤后，经由输尿管输送到膀胱，在这里可储存三百至五百毫升的量。膀胱扩大，借由膀胱壁传来的讯息，大脑被通知必须要将膀胱腾空。在正常的情况下，我们会前往一个适当的小地方。如果憋尿过久，尿道压力会大到想憋都憋不住。尿过之后，我们感受到轻松，这是奖赏。
调节膀胱的收缩机制和骨盆肌肉放松的神经中心位于大脑下部的某处。只要大脑皮层向这个中心发出可以倒空膀胱的讯号，首先，骨盆肌肉就会放松，之后，强壮有力的膀胱壁紧缩。只要膀胱中存在着一定的压力，尿道就会打开，尿液就会涌出，年轻人会射出一道强有力的水柱。这是因为膀胱壁强壮，并且是有力的紧缩。有时，用点力会有帮助。尿道中抵抗外流的力量会被减至最低。年轻人的尿道尚未出现变窄的现象，也还没有出现日后在膀胱出口和前列腺处可能产生的障碍。超过五十岁以上的男人却已经开始一些重要的变化。
首先，变化出现在压力机制方面，亦即在膀胱肌肉和腹部推力。膀胱壁由肌肉组织和结缔组织构成，组织粘连肌肉，负责肌肉协调地发挥功能。肌肉本身强而有力。不过，就像大家都知道的，肌肉的力量在年老时会减弱。此外，结缔组织的品质降低，可能会逐渐磨损精妙的控制机制。因此，有些男人老了以后膀胱就是会变得比较无力。单这个原因就可以解释尿柱压力的减小。没有药物可以改善这种情形，而尝试别的方式也没有意义。在尿尿射远比赛中，他们是最大的输家，因为他们射出的尿几乎不超过半米远。
实际上，在膀胱肌肉收缩时，偶尔会出现早期的干扰，不过，这并不一定意味着什么，只是射尿会比较无力，以至于倒空膀胱会多个几秒钟而已。也可能出现只有当膀胱储存一定的量时，膀胱肌肉才会发挥良好的作用。这表示，膀胱中的尿量有五百毫升时开始小便，若只剩下一百至一百五十毫升的尿液在膀胱时，尿柱会逐渐减弱、变稀和枯竭。甚至在没有提高抵抗外流的情形下也会发生。原因是膀胱收缩能力的改变，膀胱壁在某种水准上表现良好，超过这个水准就不再能够收缩了。在膀胱颈中还剩一点尿液，不是什么悲剧，受到感染时，现存的残余尿液会延缓发炎痊愈的时间。
除了膀胱壁的改变之外，可能会出现腹部推力的改变。年轻人可以用力推，拉紧腹部肌肉，用力紧缩横膈膜。但老年人的腹部肌肉较弱，横膈膜的动力逐渐减低。这种情形本身是不值得大惊小怪的。不过，膀胱出口的可能变化就应该严肃对待：前列腺位在哪个地方；这方面我要深入解释。
前面说过，前列腺只出现在人的身上，因为它们是环形围绕着尿道。但这隐藏着危险，因为前列腺的肿大，在某种程度上会紧束尿道。前列腺由注入小开口的扇形管构成；小管充满着制造黏状液体的细胞。在所有这些腺体和制造黏液的腺体之间，还有结缔组织，以及平滑的不随意的肌肉组织。这些都被一个外囊包住，外囊同样也是由结缔组织和平滑的肌肉组织构成。
凹凸不平的小前列腺，可以绝大部分扎断尿道。
易弯曲的大前列腺，并不负面影响尿液的外流。
在老化的过程中，前列腺会遇到的问题，在前面说过了。这里再做简短的综合：前列腺腺体会变大，在腺体内部可能长出癌细胞，癌细胞会变成多瘢节和富含纤维，却没有发展成大到看得见；较小的腺体内可能长出结石，结石会引起发炎，甚至长期的感染。有时这又会导致腺体壁的败亡，产生较大的中空部位，可容纳直径达一厘米的结石。再者，这类的结石形成是和肾结石与膀胱结石不同的，更别提胆结石。
从简单的前列腺变大说起。医学专用术语为：前列腺肥大症。造成前列腺变大的原因大约就是荷尔蒙平衡的失调。我说过，男人同时拥有男性和女性荷尔蒙。男性荷尔蒙在不同的器官和身体部位都扮演一定的角色，这角色在老年时会产生变化。前列腺的形状和大小会受到影响，以至于组织体积增加。只要被组织包围的尿道不受到妨碍，组织体积的增加并不显著。一些前列腺从大约十五克（正常的重量）发展到二百克，而当事人却没有察觉到，小便时也没有严重的困扰。这类的患者可以说运气好，前列腺向外生长，没有引起任何干扰，尿液可以流通无阻。
到了前列腺明显肿大，逐渐影响外流抗力时，问题就出现了。这种情形可以分几个阶段发生，以至于持续一段较长的时间后尿柱才减弱。不过，也可能出现突发性的尿滞留，这显现于外流的突然关闭或突然无法排尿。膀胱当然处在高度紧张之下。压力导致相当强烈、痛苦的排尿欲望，这需要医生立即处理。医生会想办法尽快导尿，例如把塑胶导管经由尿道引入膀胱，让尿液流出来。如果发现无法用这种方式或医生比较喜欢其他的方式，则可以在耻骨的上方，用一条管子直接导入膀胱。
在某些步入老年的男人身上，前列腺并没有增大，反倒是它的组成改变了。在这一种必须严肃看待的前列腺疾病中，它的体积和其他一般正常的前列腺体积几乎毫无差别。但它摸起来有凹凸不平的感觉，并且束紧尿道出口。造成这种病变的原因完全不明：或许是持续感染的结果，这就像身体别的部位结疤时的情形一样。
如同已经说过的，由于长期的刺激可以产生结石，结石可能在某些患者的身上几乎占据所有前列腺的空间。在这样的例子中，大概已经不存在有前列腺组织。药物对这类的患者没有任何效用。
前列腺可能会恶性变质。关于前列腺癌的重要问题，我们在本书的其他章节中处理过了。就这个问题来说，应该再一次指出，前列腺癌的产生，大部分是从前列腺的外部开始，癌症本身并不会产生导致小便困难的征兆。如果出现前列腺变大，发展出前列腺结石，或前列腺变小和变硬，这些病变完全可能导致小便困难，而在过程中，部分的前列腺可能开始逐渐出现错误的发展。
透过内诊镜手术，经由尿道将前列腺扩张，小部分小部分地清除。
透过下腹部和膀胱小切口的前列腺扩张手术。以精纯的技术摘除前列腺瘤。
前列腺手术后，仍保留被膜和部分的前列腺组织。直到新的黏膜完全复原还要六个星期之久。
前列腺的变化如何影响小便？如果在膀胱出口证实有一股被提高的阻力的话，因为围绕四周的组织将它束紧，膀胱当然很难从这一条变狭窄的通道将尿液排放出。在这样的情况下，具有强壮肌肉壁的膀胱将会更强烈收缩，这在小便时会导致膀胱内的压力提高，但不会造成别的问题。透过这个强烈的收缩，膀胱会被某种程度地训练。它会被迫要更强烈地收缩，如此一来，膀胱肌肉也会发展得很好。
由于膀胱肌肉组织是以束状的形式构成，发展出所谓真正的肌肉束，这在膀胱镜中可以看得很清楚。这种现象我们称为束囊或小梁囊。症状本身没有什么严重性，除了在膀胱壁比较弱的部位产生凹槽，尿液余留在其中，甚至发展出结石之外。不管如何，还是有可能小便的，不过，束紧程度的不同，会让尿柱变得比较无力。在严重的例子中，患者要踮着脚站立才能小便。尿柱变得特别的弱，有时会中断。小便时，要等较久的时间才会出现尿柱。我们用出口困难这类专门术语来形容它。
膀胱，必须顶住被提高的阻力，本身会有一点刺激性的反应，不是不寻常的现象。在尿液的量少时，它会激起应该被导空的感觉。有时，这种感觉如此迫切，以至于膀胱等不到厕所就不受控制地导空了。然而我们不应该诅咒它，因为它毕竟是如此保护它的收缩能力。如果膀胱不送出这个讯号，并且毫无抵抗地持续伸展，那就可能会产生一种不再能够自主收缩的膀胱。然后，可能会突然有那么一个完全无法小便的时刻到来。小便拖延太久，可不是什么值得称赞的事。自豪于每天只小便一两次的男人，做错了一些事。膀胱必须有规律性地导空，这对它的功能有好处，也有助于导空肾中的尿液。如果为了要去小便而必须暂时离开一个值得庆祝的时刻，这应该不违反礼仪。若能产生一种新的风俗该多好：在拖延甚久的晚宴上，年轻男子可以提早离桌，以便让在这种状况下经常感到沮丧的性器官有伸展的空间。
在前列腺内部也可能产生可察觉的变化，透过不同的反射途径刺激膀胱，却没有显著地增大外流的抗力。这些形式很难加以区别。的确有药物可以让前列腺的肌肉放松。借由这些药物（顺便一提，这些药物几乎没有副作用，基本上是无害的），我们更能够认出紧束的一些模式。所以，药物不会放松小部分硬化的前列腺，因为那边几乎不存在肌肉组织。一个充满结石的前列腺同样也不会有反应，大部分硬化的前列腺也是一样。在那个地方产生出的大节瘤虽然含有一点点的肌肉，但在小便时，这部分不影响紧束的程度。
无论如何，如果基于某一个或某几个理由而使得药物的治疗无效的话，可推荐采用其他的治疗方式。对一个很大的前列腺，传统的治疗方式是从前列腺囊割除节瘤。最适当的方式是透过膀胱，在耻骨的上方开一小口。也有可能透过尿道将一个相当大的前列腺去除。要采用哪一种治疗方式，要看患者的意愿和泌尿科主治医生的决定。不管如何，一个小的和稍微大一点的引起病痛的前列腺，会直接由尿道将之去除。在弯曲的套圈的协助下刮掉组织，某种特定形式的电流会通过套圈。然后把被烧除的部分冲掉。手术后几天，会用探针让后出血和可能的血凝块流出。拿掉探针后，一直到痊愈为止，几天内还会出现稍微频繁的尿意。六个礼拜后，伤口就会结疤了。
也有可能出现只有膀胱出口紧束的情形。此类膀胱出口狭窄的治疗方式是，透过尿道在一个或两个地方画一切口。这是简单的手术，几乎不需要手术后治疗，而且效果很好。镭射照射或前列腺加温或冷却，或其他形式的电疗，这些治疗方法都是可能的，用来影响前列腺的组成或体积。到目前为止，这一些方法的效果还算可以。对各种方法的偏好程度不一。对于不太喜欢实验的男人来说，则传统的治疗方式是很有意义的。不过若在这里详细阐述上述各种治疗方法，那会说太远，采用任一种治疗方法的基本原则都一样：与医生和泌尿科商谈。
对于年纪渐增的男人来说，在这样的情况下多方考虑是极为重要的。良性的前列腺病变不太需要引起担心或紧张。在突发性的膀胱瘫痪的情况中，可以用探针解决问题。甚至完全无法小便也不是进行前列腺手术的迫切原因。用膀胱探针导尿几天后，约有六成的患者可以再度正常小便。膀胱只扩张一些，然后就不再有排尿的力量，这是完全可能出现的。无力排尿也有可能是因为突然的、暂时性的变化所引起的，例如前列腺血管梗塞。每一个引起前列腺突发性肿胀的变化都会造成尿液滞留。慢性的，亦即逐渐出现的困难，可能会保持一段较长的时间或有一个起伏的过程。在某些时间小便很容易，有些时候又很困难；有时会观察到膀胱经常出现刺激，之后又不见踪影。尿柱无力不是什么特别严重的问题。但如果是夜间小便的次数突然增加，这会影响睡眠，也可能导致伴侣的睡眠经常被打断，使得两人关系出了问题。
在男人必须为夜间小便次数担心之前，他应该注意自己喝下多少液体（如看电视时喝的啤酒），而夜间的尿量多少。因为如果晚上必须起来三次是要将三百至四百毫升的尿排光，基本上这还不构成为前列腺或膀胱担心的理由。在这种情形下，首先应该仔细检查所喝下的液体的量。在因此去看医生之前，最好精确记下数字，自己提出某种诊断。如果当事人说，减少了喝水量之后，夜间依旧排出不成比例的大量尿液，那就应该立即就诊，因为这可能是腿中堆积太多液体的征兆，这又可能是心脏或血管功能衰弱的结果。
另外一个问题是小便失禁。例如年纪渐老的男人在接受腰部手术后，或因为关节炎的缘故，没有办法及时到达厕所。这类情况会减损人的尊严，所以亟须立即治疗。在这方面，不要忘记可能存在着外溢失禁。当膀胱涨满却无法自己导空时，就产生外溢失禁，然后患者会产生确实流失了一点尿液的印象，实际上是水龙头打开了，膀胱却没有被导空。所以，小便失禁比尿柱无力更应引起注意。
前列腺变大或前列腺的其他变化，原则上不影响性能力。引起阴茎勃起的神经和血管散布在前列腺囊的外面。许多老年人将尿柱的无力和勃起的减弱联想在一起，不过两者之间没有任何关连。前列腺部位的手术和可能的勃起减弱之间也没什么关联，如果是良性的减弱的话。因为治疗是在前列腺囊内部进行的，绝对不会碰触到勃起的控制机制。
在接受前列腺手术后，睪丸继续制造精细胞。精细胞像以前一样随后停留在精囊里，在高潮时，精囊将精子推出，只是现在它们降落在尿道的某处，在这里，它们可以采行最简单的途径通往膀胱。精子在正常的情况下逗留在一种由前列腺所制造的黏状液体内。但如果前列腺被切除掉大部分的话，会停止制造黏液。所以：高潮本身并不会因此而改变。仍然有高潮。只是从此刻起是种干燥的高潮没有认识这一点的男人，会觉得这种改变伤到了他的男性本质，日后的性活动会觉得并不完整。研究显示，对此得到详细解说的男人会立即接受这种改变，勃起和高潮机制都不会出现任何的改变。
听完课后，尝起鸡汤来更觉美味。